חברת הביטוח סירבה לשלם? הטריקים שהיא לא רוצה שתכירו

המכתב הקצר שדוחה שנים של תשלום פרמיה

שילמתם פרמיה חודשית באמונה ובקביעות במשך שנים, קרה מקרה הביטוח, ואז מגיע מכתב קצר ויבש מחברת הביטוח שדוחה את התביעה בטענה לסייג כלשהו בפוליסה שלא שמתם לב אליו מעולם. התחושה היא של בגידה, אבל חשוב לדעת שדחיית תביעת ביטוח רחוקה מלהיות מילה אחרונה.

הדין הישראלי מטיל על חברות הביטוח חובות מוגברות במיוחד כלפי המבוטח, בדיוק בגלל חוסר האיזון המובנה ביניהם.

מה מחייב את חברת הביטוח על פי חוק

חוק חוזה הביטוח, תשמ״א-1981, קובע כי המבטח חייב לפעול כלפי המבוטח בתום לב, ומטיל עליו חובות גילוי מוגברות עוד בשלב עריכת הפוליסה. החוק גם קובע הסדרים ברורים בנוגע לתוקף של תניות אי גילוי מצד המבוטח, וקובע שלא כל אי דיוק בהצהרת המבוטח מצדיק שלילת תגמולים, אלא רק כזה שהיה משפיע על נכונות המבטח להתקשר בחוזה או על תנאיו.

מעבר לכך, החוק דורש שסייגים המצמצמים את הכיסוי הביטוחי יהיו מנוסחים בבירור ובאופן בולט, כדי שהמבוטח יוכל להבין מראש מה בדיוק אינו מכוסה.

מה קבעה הפסיקה על פרשנות פוליסות ביטוח

בית המשפט העליון קבע בפסיקה מרכזית בתחום דיני הביטוח, ע״א 4819/92, כי סייגים בפוליסת ביטוח המצמצמים את היקף הכיסוי חייבים להתפרש בצמצום ולטובת המבוטח, ובמיוחד כאשר מדובר בסייג שיוצר ציפייה מאכזבת אצל מבוטח סביר שהאמין שהוא מכוסה. במקרה של ספק בפרשנות סעיף בפוליסה, הנטייה הפרשנית תהיה לטובת המבוטח ולא לטובת המבטח שניסח את החוזה.

העיקרון הזה נגזר גם מהתפיסה הכללית ביחס לחוזים אחידים, שנקבעה עוד בע״א 294/91, לפיה גוף המנסח חד צדדית את תנאי החוזה כפוף לביקורת מוגברת של בית המשפט, בדיוק כפי שחברת ביטוח מנסחת את פוליסת הביטוח בעצמה בלי אפשרות למבוטח הבודד להתמקח עליה.

מתי כדאי לערער פנימית לפני שפונים החוצה

לפני נקיטת הליך חיצוני, כדאי לרוב לממש תחילה את זכות הערר הפנימי מול חברת הביטוח עצמה, ולדרוש בירור מחודש של התביעה על ידי גורם בכיר יותר מזה שדחה אותה בפעם הראשונה, בצירוף כל מסמך רפואי או מקצועי נוסף התומך בתביעה.

יש לשים לב במיוחד למקרים שבהם הדחייה מבוססת על שאלון בריאות או הצהרה שמולאה בעת רכישת הפוליסה: אי דיוק זניח ולא מהותי בהצהרה אינו מצדיק דחיית התביעה כולה, אלא לכל היותר התאמה יחסית של הפיצוי, בהתאם לעקרונות שנקבעו בחוק חוזה הביטוח.

אם הערר הפנימי נדחה גם הוא, ניתן לפנות לגישור או בוררות בענף הביטוח, הליכים שלרוב מהירים וזולים יותר מתביעה בבית משפט, אך אם הסכום משמעותי, לעיתים עדיף לוותר על ההליכים המקוצרים ולפנות ישירות להליך משפטי מלא.

מה עושים כשהתביעה נדחית

יש לדרוש מחברת הביטוח נימוק מפורט בכתב לדחיית התביעה, כולל ציון מדויק של הסעיף בפוליסה עליו היא מסתמכת. יש לבדוק היטב אם הסעיף הזה אכן חל על הנסיבות שלכם, ואם ניסוחו ברור ובולט כנדרש בחוק, שכן סייג שאינו עומד בדרישות הניסוח עלול להיות בלתי תקף.

כדאי לפנות לגוף אכיפה מקצועי בענף הביטוח, כמו רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון, שמוסמכת לבדוק תלונות על התנהלות חברות ביטוח, ובמקביל לשקול פנייה לבורר או להליך משפטי אזרחי, בהתאם לגובה הנזק ולתנאי הפוליסה עצמה.

מתי חובה להיוועץ בעורך דין

בתביעות ביטוח משמעותיות, כמו ביטוח חיים, ביטוח מבנה או ביטוח אובדן כושר עבודה, כמעט תמיד משתלם להיוועץ בעורך דין לפני שמקבלים את דחיית התביעה כמובנת מאליה, שכן חברות ביטוח מנוסות מאוד בניסוח דחיות שנשמעות סופיות אך אינן כאלה מבחינה משפטית.

כדאי גם לבדוק אם דחיית התביעה מבוססת על חוות דעת רפואית או מקצועית מטעם חברת הביטוח בלבד, שכן במקרה כזה זכותכם להזמין חוות דעת נגדית מטעמכם, ולעיתים קרובות הפער בין שתי חוות הדעת הוא בדיוק מה שמכריע את גורל התביעה בהמשך הדרך.

שאלות נפוצות